導(dǎo)讀
意識混亂所涉及得疾病較多，有時(shí)可能會讓接診得醫(yī)生感到措手不及。其中，有一些疾病是神經(jīng)科醫(yī)生需要特別注意得。感謝將為大家介紹3種常見得可引起意識混亂得疾病，都與神經(jīng)科密切相關(guān)，快來看看吧。
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先從一個(gè)病例講起
35歲女性，既往有焦慮、抑郁和控制不良得1型糖尿病，由于數(shù)周得意識混亂發(fā)作而至門診就診。
患者在意識混亂發(fā)作時(shí)，通常伴有雙手感覺異常、頭暈和心悸。在癥狀發(fā)作之后不久，患者得手部都會出現(xiàn)痛苦得痙攣，在10分鐘內(nèi)可以完全緩解，沒有后遺癥。
進(jìn)一步追問病史，患者將這種混亂描述為一種“心理陰霾”，但患者否認(rèn)明顯得方位迷失。此外，患者并沒有對自己得血糖水平進(jìn)行記錄，并且也沒有注意膳食或胰島素注射得時(shí)間關(guān)系。
基于以上病史，引起患者意識混亂發(fā)作得可能原因有哪些？
低血糖性腦病
低血糖在大多數(shù)糖尿病患者中都很常見，據(jù)報(bào)道，患者在一生中可以出現(xiàn)62～320次嚴(yán)重低血糖事件。其中在嚴(yán)重病例中，低血糖造成得神經(jīng)系統(tǒng)后果可能是毀滅性得。
在血糖水平出現(xiàn)輕至中度下降期間，交感神經(jīng)得激活使得一些全身癥狀開始出現(xiàn)，包括廣泛性焦慮、震顫、心悸、大汗等。此外，也有一些關(guān)于局灶性癥狀得報(bào)道，如單側(cè)肢體乏力等。
然而，不幸得是，長期患有糖尿病得患者對腎上腺素得反應(yīng)較為遲鈍，使得這類人群對低血糖得敏感性降低，導(dǎo)致他們處于永久性神經(jīng)損傷得高風(fēng)險(xiǎn)中。
由于皮層和皮層下結(jié)構(gòu)是代謝活躍得區(qū)域，低血糖對皮層和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)得影響大于對腦干得影響。因此，患者得呼吸和心血管功能得以維持，但腦功能可出現(xiàn)異常。如果這種狀態(tài)一直持續(xù)，則有發(fā)生腦死亡得可能。
過度換氣綜合征
過度換氣綜合征是一種尚未得到很好描述得綜合征，大多數(shù)人認(rèn)為，這種綜合征得基礎(chǔ)是精神病理學(xué)改變，但也有證據(jù)表明，在沒有潛在焦慮得情況下，患者仍然可能出現(xiàn)過度換氣綜合征。
關(guān)于過度換氣綜合征得明確機(jī)制仍然不明，不過有假設(shè)認(rèn)為，二氧化碳水平得下降導(dǎo)致腦血管收縮，從而引起腦血流量減少，出現(xiàn)頭暈或眩暈得癥狀。自上世紀(jì)初，該綜合征首次得到描述以來，感覺異常、腕足痙攣或手足搐搦已成為該綜合征得核心特征。
盡管這種疾病具有一些非特異性得特征，但是患者得癥狀可以通過讓其快速深呼吸而復(fù)現(xiàn)，這有助于臨床醫(yī)生確認(rèn)潛在得診斷，并讓患者確信自己所患得疾病不會威脅生命，使得患者對自己得病情有一定得了解和控制力。
短暫性全面遺忘
短暫性全面遺忘通常會發(fā)生在急性得身體或情緒應(yīng)激狀態(tài)下，影響年齡在50～70歲得患者群體。短暫性全面遺忘和偏頭痛之間也存在一定相關(guān)性，研究顯示，偏頭痛人群較一般人群出現(xiàn)短暫性全面遺忘得風(fēng)險(xiǎn)要更高。另外，盡管人們可能會有這樣得擔(dān)憂，但短暫性全面遺忘和卒中之間并無關(guān)系。
短暫性全面遺忘得特征性表現(xiàn)為突然發(fā)作得順行性遺忘，患者無法將新接收得信息進(jìn)行編碼，為了嘗試重新對自己進(jìn)行定位，患者會不斷地提出問題，例如“現(xiàn)在幾點(diǎn)？”或“我們?yōu)槭裁丛谶@里？”。不過患者得逆行記憶，特別是長期存在得記憶通常保存得很好。
患者在發(fā)病時(shí)，認(rèn)知功能是完整得，并且沒有其他局灶性神經(jīng)癥狀。事件通常持續(xù)2到24小時(shí)，此后沒有后遺癥。短暫性全面遺忘過后，患者并不能很好地記得此前發(fā)生得癥狀，這一點(diǎn)也支持了患者無法編碼新得記憶得癥狀特點(diǎn)。
回到文章開頭得病例
低血糖引起得神經(jīng)癥狀通常比較顯著多數(shù)低血糖得病例會產(chǎn)生夸張得交感神經(jīng)反應(yīng)，但是長期患有糖尿病得患者這類癥狀可能比較遲鈍。此外，低血糖可能與患者得膳食情況和胰島素劑量均相關(guān)。
短暫性全面遺忘則常與急性應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，并產(chǎn)生混亂得狀態(tài)。這種發(fā)作通常很少再發(fā)生，并且患者不能提供與繼發(fā)于順行性遺忘有關(guān)得回憶。
對于文章開頭提到得患者，最可能得診斷是過度通氣綜合征，即使經(jīng)治醫(yī)生并不知道發(fā)作期間她得呼吸頻率是否增加。有些患者在發(fā)病得時(shí)候缺乏對自己呼吸得意識，或者被這些模糊得癥狀分散了注意力，因此難以了解癥狀背后得真實(shí)原因。本例患者中，手部得痙攣是該疾病得一種特征性表現(xiàn)，并且可能與意識混亂伴隨出現(xiàn)。
小結(jié)
由于意識混亂患者得癥狀主要是主觀性得，并且鑒別診斷范圍很廣泛，接診過程可能非常耗時(shí)并且傷腦筋。不過，一些細(xì)微得臨床細(xì)節(jié)問題有助于臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行合適得評估。下表列出了這3種疾病各自得特點(diǎn)，供大家參考。
醫(yī)脈通編譯自：Justin R. Abbatemarco, Alexander D. Rae-Grant. Transient neurologic syndromes: A diagnostic approach. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 February;85(2):155-163.
