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在過去從業得二十幾年中，每個出診日得中午袁辛都很“煎熬”。一方面，辛苦看完一上午得患者想要抓緊時間“補給”一下；另一方面，不好駁了在門外等了好一會得藥代得面子。
不經意間，變化悄然發生。
前年年針對三級公立醫院得績效考核大幕拉開，這是新華夏成立以來得首次。國考當前，醫生得用藥選擇、藥品得市場份額、企業得營銷策略都在改變。
01
忙于赴考
前年年《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作得意見》下發。
一把標尺，對準了華夏2000多家三級公立醫院——4個維度55項考核指標。
僅“合理用藥”一項二級指標下就有：點評處方占處方總數得比例、抗菌藥物使用強度（DDDs）、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、China組織藥品集中采購中標藥品使用比例6個三級指標；以及“費用控制”二級指標下有：幫助用藥收入占比、門診次均藥品費用增幅、住院次均藥品費用增幅等指標與臨床用藥直接相關。
而曾經名聲大振得“藥占比”卻并未在“國考”指標中占據一席之地。
藥占比=藥品收入/（藥品收入+醫療收入+其他收入），這一指標得設計初衷是為了降低醫藥費用，解決藥物濫用、治療不規范等問題。
蕞終，藥占比降低了，醫療費用不降反升。
政策制定者力主降低藥占比得本意是改善醫療費用結構，但上有政策、下有對策——有得醫院故意減少用藥做小“分子”；有得則做大“分母”，使“一藥難求”“大檢查”“大手術”等問題不斷出現。
幾經轉折，藥占比退出歷史舞臺，公立醫院績效考核大幕拉開。
China衛健委通報數據顯示，2018年，三級公立醫院基本藥物采購品種數和占比逐年提升，門診患者基本藥物處方占比達到52.25%（該指標是指有基本藥物得處方占總處方得比例），住院患者基本藥物使用率達到95.38%（該指標是指患者住院期間用藥中含有基本藥物得人數占總出院人數得比例），China組織藥品集中采購中標藥品使用比例達到92.21%（醫院使用得China集中采購中標藥品用量與同期同種藥品用量之比）。
前年年，門診患者基本藥物處方占比進一步提高，住院患者基本藥物使用率保持穩定，幫助用藥收入占比明顯下降。
同時，China組織藥品集中采購試點全面推開后，醫院積極配備使用中選藥品，前年年China組織藥品集中采購中標藥品用量為77.15%。
（圖源：China衛生健康委辦公廳）
三級公立醫院績效考核幾乎成為了基本藥物、集采藥物“開疆拓土”得“尚方寶劍”。
在前年年得二級公立醫院績效考核中，國采中標藥品金額占比約為70%，基本藥物采購金額占比41.49%；重點監控藥品收入占比不到10%，僅為5.63%。
績效考核是公立醫院不得不戴上得一道緊箍咒，而不在基藥、國采“朋友圈”得藥品，生存壓力開始變大。
無論是國談現場得“靈魂砍價”，還是集采殺價得摧枯拉朽，企業爭得都是醫院準入。
02
戴上手銬
說起績效考核對于臨床用藥得影響，袁辛坦言，對于進了集采得藥品無疑是利好，但對于臨床用了很多年得一些進口藥，“口子開得有點小，醫生、患者都需要一段時間適應”。
“醫院對于科室用藥品類、患者次均藥費和診療費用有嚴格得限制，一旦超過醫院為各個科室量身定制得比例，系統就會直接停掉這些藥品，醫生想開也開不出來。”袁辛進一步解釋說，如此一來，無疑可以減少一些“大處方”，藥費便宜了，常年需要藥物治療得老慢病患者得依從性也更高了，但是這也帶來了一些無法回避得問題。
比如，一位來就診得糖尿病患者同時患有胃腸疾病，想開些治療胃腸疾病得藥物，在袁辛所在得內分泌科就沒辦法開出，此時患者不得不重新掛胃腸道門診得號，再走一遍診療流程。
在他看來，藥品集采、績效考核這些政策，雖然是利于患者，但在實施過程中，想要惠及多方，很難。
對醫生而言，績效考核中得一些指標就像一副鐐銬，鎖住了醫生開處方得手。
“畢竟藥便宜了，一般都不會超過限額”，袁辛坦言，國采使得藥品單價降低了，作為醫生對于國考中次均藥品費用得擔憂小了很多。但對于一些罕見病及急性發作前期需要進行較多檢查得患者來說，次均診療費用等壓力依舊存在。
此時收或不收患者、用什么藥就成了橫亙在醫生面前得難題。
袁辛所感受到得變化，也是醫藥代表趙銘近幾年正在經歷得，“政策越來越多，市場越來越不好干，周圍很多一起打拼過來得同事都去尋找新出路了”。
“有些臨床常用藥品100片集采價格才3塊錢，比礦泉水還便宜”，趙銘認為，藥品降價對于患者來講無疑是好事，但降價得同時也應該給企業留有一定得生存空間，不能讓企業失去生產得欲望。
到底如何把握國考和用藥得平衡？
譽方醫管首席感謝原創者分享師秦永方告訴賽柏藍，“價值藥品是關鍵，療效好、質量高、價格優，才是醫院和藥企共同追求得目標。在DRG/DIP支付方式改革下，醫院更加會感謝對創作者的支持藥品、耗材成本允許化，價格高、回扣高、質量不穩定得藥品，必然會被淘汰出局。”
秦永方表示，為了應對考核，有時不得不引導患者到藥店，互聯網自費購藥——雖然醫院合理用藥指標好看了，但患者自費可能嗎？值也增加了。
袁辛則認為，對于基本不錯級得三甲醫院，應該適度放開考核指標，畢竟這些醫院得定位是罕見病和疑難雜癥，在診斷過程中需要明確得指標、檢查就要多一些；而且一些罕見病用藥得單價較高，在診療效果和次均費用間如何平衡不好拿捏。
“據我所知，協和醫院對這些指標卡得就不是很死，會給醫生一些自主權。”袁辛介紹說。
在績效考核得壓力之下，醫院要破得局還不止這些。
03
更嚴限抗
說起醫院里得藥物管理，抗菌藥物是一個繞不開得話題。
2018年華夏三級公立醫院抗菌藥物使用強度約為37.78DDDs（DDDs(用藥頻度）=總用藥量/DDD(每日規定劑量)），優于40DDDs得China要求，前年年也是如此。
不止于國考，近年來關于抗菌藥物臨床應用管理得政策性文件不斷出臺，為醫院得抗菌藥物使用帶上了“緊箍咒”。
以浙江大學醫學院附屬第二醫院為例，上年年該院得抗菌藥物費用占全院醫療總費用得2.1%，比例照比8年前降了一半，住院患者下降得比例更大一些，抗菌藥物使用率和費用占比均呈下降趨勢。
傳統“用藥大戶”——大型三甲醫療機構用藥數據得背后，昭示得是抗菌藥物市場得連年滑坡。
沈陽華衛集團執行總裁王振林曾在接受已更新采訪時表示，對于抗菌藥依賴性很強得企業而言，政策就像是生死考驗，特別是個別抗菌藥企業既不能入圍（基藥、集采）又一時無法轉型升級，可以說在劫難逃。
與三級醫院得“優異”成績不同，在抗菌藥物使用上，二級醫院還有提升空間。
前年年，二級公立醫院抗菌藥物運用強度為40.96DDDs，尚未達到綜合醫院住院患者抗菌藥物運用強度不超過40DDDs得要求，且仍有967家（44.64%）綜合醫院得抗菌藥物運用強度大于40DDDs。
米內網數據顯示，在集采、疫情得進一步沖擊下，上年年華夏公立醫療機構終端全身用抗細菌藥大幅下滑26.45%，銷售額超過1100億元；2021上半年其銷售額超過580億元，小幅增長4.03%。
在China開展得五批藥品集采中，全身用抗菌藥是主要得集采對象，第二、第三、第五批集采涉及品種分別有6個、7個、8個。
04
機遇下沉
“很簡單得一個道理，那些進了國采得藥品，量擺在那，不需要那么多醫藥代表去推廣了，很多做市場得業務人員都被裁了。還有一些沒有進國采得藥品，他們現在都更傾向于基層、院外市場了。”袁辛說。
在趙銘得構想中，企業想要適應新得環境、新得政策，變革刻不容緩，“要圍繞集采重新構建營銷體系”。
IQVIA數據顯示，前年年跨國企業得下沉力度加大。在二、三、四線城市得滲透效果明顯，跨國藥企在四線城市得增速超過22%，以往中資藥企為主得基層市場，已經成為跨國藥企得兵家必爭之地。
各大藥企也早已下場圈地——輝瑞、拜耳、諾和諾德、賽諾菲、阿斯利康、華潤、科倫、辰欣、揚子江、修正...
想要在市場得變化中“獨立潮頭”，更需要企業不斷調整策略。
作為縣域市場得“開拓者”阿斯利康在去年11月15日宣布對及縣業務架構進行調整。一方面拆分及縣業務，及縣腫瘤業務并入腫瘤事業部，非腫瘤業務獨立，成為及縣慢病業務部；另一方面將心血管及代謝事業部、腎臟業務部合并，成立心血管、腎臟及代謝事業部。
盡管如今每天活躍在醫院里得醫藥代表越來越少，但袁辛們與企業接觸得模式卻更加多元——受企業代表委托，到基層醫療機構給醫生培訓如何用藥，成了袁辛工作之余得一項常規任務。
這也與二級公立醫院績效考核成績單中所體現得“高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、支氣管炎等常見得非手術治療得內科疾病患者主要集中在二級公立醫院，慢性病得護理和術后康復等相關藥物市場下沉”不謀而合。
在績效考核這把長鞭得勉策下，公立醫院甚至整個華夏藥品市場已經在藥占比得余暉下，滾滾向前......
（應受訪者要求文中袁辛、趙銘均為化名）
