藥的兩難
以前，藥就在那里，卻買不起。 后來，藥還在那里，卻買不到。
昂貴的抗癌藥能報銷，這讓身患絕癥的人看到了希望。可這同時意味著，要為13多億人基本醫(yī)療護(hù)航的醫(yī)保體系將面臨挑戰(zhàn)。
醫(yī)保局很難，醫(yī)院很難，醫(yī)生很難，病人也很難。但再難，醫(yī)保這艘巨輪都必須要往前走。
“誰家還沒個病人”，無解之癥，有藥可醫(yī)，一粒抗癌藥和一粒感冒藥，都很重要。
制度改革牽上市場之手，效率與公平，關(guān)乎生與死。
周洋的手機(jī)收到了一條新的新聞推送，“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36元，行不行？”
2019年11月28日，我國醫(yī)保制度建立以來最大一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整談判宣布收官。同時，一段出自談判現(xiàn)場的“砍價”視頻走紅網(wǎng)絡(luò)。
“把一款治療2型糖尿病的藥物達(dá)格列凈片的價格從5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的市場價，談判后藥品降價幅度達(dá)到73%。”自從2017年父親患上非小細(xì)胞肺癌，周洋閱讀偏好的改變在APP新聞推送中表現(xiàn)得很明顯。
不用再有更多信息，周洋清楚這錙銖必較的4分錢，在醫(yī)保體系中意味著什么。
生命無價，可很多時候想救命，代價卻極為昂貴。周洋的父親是價格不菲的抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的受益者，即便如此，兩年多來曲折的買藥經(jīng)歷，依然數(shù)次讓這個普通家庭跌入“治還是不治”的兩難境地。
同樣兩難的還有剛成立一年多的國家醫(yī)療保障局。作為“三醫(yī)”（醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥）中的“錢袋子”，握著有限的資金，醫(yī)保局必須一刻不停地算賬：把相當(dāng)于普通感冒藥價格數(shù)百倍的費(fèi)用劃給一個人吃抗癌藥，公平嗎？更現(xiàn)實的問題是，醫(yī)保負(fù)擔(dān)得起嗎？
昂貴的救命藥
“命就是錢。”2018年，《我不是藥神》上映，主角程勇第一次去到印度的格列寧仿制藥廠時說出的這句臺詞，讓觀眾記憶深刻。
在此一年多以前，現(xiàn)實早讓周洋一家真切體會到這4個字的含義。
2017年2月，周父在湖南老家的一家三甲醫(yī)院確診為非小細(xì)胞肺癌，當(dāng)時疾病已處于三期末，沒有了手術(shù)條件。不幸中的萬幸，基因檢測找到了周父基因突變所表達(dá)的特定蛋白質(zhì)，這意味著他可以通過服用特定靶向藥物來進(jìn)行治療。
“靶向藥物”因《我不是藥神》被許多普通人所知。電影中，只要持續(xù)服用格列寧，慢性粒細(xì)胞白血病患者的身體狀況就能顯著改善。
周父的主治大夫、有20多年腫瘤治療經(jīng)驗的醫(yī)生張文清把靶向藥物比作帶有目標(biāo)識別能力的導(dǎo)彈。腫瘤細(xì)胞表面有正常細(xì)胞沒有的特異性蛋白質(zhì)，靶向藥據(jù)此來識別癌細(xì)胞，“定點殺滅。”
除了慢性粒細(xì)胞白血病和非小細(xì)胞肺癌，部分乳腺癌、直腸癌患者也可以通過靶向藥來延續(xù)生命。
用藥前，58歲的周父頻繁咳嗽，臉色長期發(fā)黑，走上幾步就喘個不停。服藥不到一個月，他的面容明顯白凈了，在醫(yī)院后期能與病友、醫(yī)生自如地聊天，出院后還時不時去公園散步。“好了好了，一頓又能吃下一碗飯了。”路上遇到熟人關(guān)心，周父都開玩笑回答道。
與神奇的療效相伴的，是高昂的價格。治療乳腺癌的靶向藥“赫賽汀”在2017年全球十大暢銷抗癌藥榜單上排名第三，單支費(fèi)用為2萬余元；2017年在國內(nèi)上市的肺癌靶向藥“泰瑞沙9291”每盒價格5萬余元，一盒只夠吃一個月。
當(dāng)時，這兩種藥物在我國都未進(jìn)入醫(yī)保，患者需全自費(fèi)購買。
確診4個月后，周洋的父親開始服用“泰瑞沙9291”。2018年前三季度，這款被視為肺癌患者“神藥”的靶向藥，在中國市場銷售額達(dá)到了18.5億元。看起來是巨大的金額，但若做一下除法就能知道，4000多個病人9個月就能“吃”掉這么多錢。
國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，我國平均每天有1萬人確診癌癥。其中，適合靶向治療的人是少數(shù)，負(fù)擔(dān)得起靶向治療費(fèi)用的更是少數(shù)中的少數(shù)。
每天吃一顆價值1600多元的藥片，不到一年時間，周洋父母40多萬元的積蓄消耗殆盡。
周洋在一家大型通信企業(yè)做程序員，月收入3萬多元。父親患病前，他剛在北京北五環(huán)外買了一套60多平方米的房子準(zhǔn)備結(jié)婚，每個月還房貸就超過1萬元。
想要救父親的命，周洋只有賣房一條路。
“消失”的醫(yī)保藥
除非抗癌藥能進(jìn)醫(yī)保。
2017年7月，通過人社部與制藥企業(yè)的談判，18種抗腫瘤藥物進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，其中就包括治療乳腺癌的“赫賽汀”。但周洋把那些復(fù)雜的西藥名字反復(fù)看了很多遍，也沒有發(fā)現(xiàn)“泰瑞沙”。
2018年6月，國家醫(yī)保局會同人社部、國家衛(wèi)健委、財政部等啟動了目錄外抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判工作。2018年10月，17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，與平均零售價相比，降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)平均比周邊國家或地區(qū)的市場價格低36%。
這一次，“泰瑞沙”名列其中。進(jìn)入醫(yī)保后，這款抗癌藥價格降至15300元，按照周父的報銷標(biāo)準(zhǔn)，每盒自付額僅2500多元。
從5萬元到2500元，對周家人來說，無價的生命終于有望“有價”治療，而且價格還不算貴。
2018年底，新一輪抗癌藥進(jìn)醫(yī)保政策開始落地，周洋四處打聽哪里能買到便宜的“泰瑞沙”。
在老家那樣一個中部地區(qū)的三線城市，醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)馗嬖V周洋“醫(yī)院沒進(jìn)這個藥”。
只能去省會城市長沙的醫(yī)院。出發(fā)前，周洋要先去本地醫(yī)院找醫(yī)生開具“藥品外購申請表”，然后分別經(jīng)過科室主任、醫(yī)院副院長簽字，再到醫(yī)院中心備案蓋章，最后再去市醫(yī)保局蓋章。
然而帶著完整的手續(xù)到了長沙，買藥也并不順利，多家醫(yī)院同樣表示沒進(jìn)“泰瑞沙”。好不容易，周洋才在湖南全省最負(fù)盛名的湘雅醫(yī)院開到了藥。可到了2019年上半年，周洋再去，那里的醫(yī)生也變得支支吾吾，“有時候有，有時候就說讓我再等等看。”
周洋父親身體里的癌細(xì)胞不會等，一旦沒有靶向藥的抑制，它們很快就會重新瘋狂生長。
沒進(jìn)醫(yī)保前，買不起藥；進(jìn)了醫(yī)保后，開不到藥。從前年底到去年年中，這是許多抗癌藥使用者面臨的困境。
為什么藥品明明進(jìn)了醫(yī)保，又降了價，卻“消失”了？2018年底，癌癥病人交流平臺“與癌共舞”論壇上，曾推測主要原因有3點：一是醫(yī)院確實沒進(jìn)這種藥物，二是醫(yī)院有藥費(fèi)占比考核，三是醫(yī)院有醫(yī)保限額。后兩種原因都會導(dǎo)致醫(yī)院即使進(jìn)了藥，也不愿開給病人吃。
所謂藥占比，簡單來說，就是病人看病的過程中，買藥的花費(fèi)占總花費(fèi)的比例。2015年，國家衛(wèi)計委出臺的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30％左右。
考核藥占比的初衷是為了糾正我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，同時節(jié)約有限的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。可一刀切的30%的考核標(biāo)準(zhǔn)卻讓很多醫(yī)生陷入兩難之中。
鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科醫(yī)生呂鵬威曾在微博上記錄這樣一件事情：又收了一個外院斷藥、來我院打“赫賽汀”的患者。看著冰箱里幾十盒“赫賽汀”，想想我的藥占比，頭就大。用吧，藥占比已經(jīng)超了規(guī)定的一倍；不用吧，可病人確實需要啊！
雖然相比進(jìn)入醫(yī)保目錄前已大幅降價，但抗癌藥的價格與其它臨床藥物相比依然高出不少，自然就更容易導(dǎo)致藥占比超標(biāo)。
“很多醫(yī)生下班后，都要在辦公室計算當(dāng)天的藥占比。”先后就職于中日友好醫(yī)院和地壇醫(yī)院的孫玲解釋說，藥占比就是一道算術(shù)題，當(dāng)醫(yī)生無法控制治療總費(fèi)用這個分母大小時，最好的辦法就是減小藥品費(fèi)用這個分子。最終導(dǎo)致醫(yī)院不愿意進(jìn)高價醫(yī)保藥，醫(yī)生也不愿意開高價醫(yī)保藥。
“可根據(jù)病情不同，有的科室用藥多，有的科室用藥貴，還有的科室用藥又少價格又便宜，這都不是靠醫(yī)生主觀意愿能改變的。”多位醫(yī)生在接受記者采訪時坦率表示，當(dāng)藥占比超標(biāo)導(dǎo)致整個科室屢屢被罰獎金時，先治病還是先算賬就成了一個難以回答的問題。
四方博弈，沒有“藥神”
周父“不想活了”。
等到周洋發(fā)現(xiàn)時，他不僅偷偷停了藥，還重新抽起了患病之初就戒掉的香煙。隨之而來的是病情快速惡化，周父開始整夜咳嗽，難以忍受的骨痛讓他變得暴躁易怒。
“藥太貴，怎么說他都不肯再吃藥了，他怕耽誤了兒子的下半生。”一邊是以決絕方式“求死”的丈夫，一邊是天天熬夜掙加班費(fèi)的兒子，夾在中間的周母除了抹眼淚，想不出任何辦法。
周洋不死心。繼續(xù)在各個醫(yī)院輾轉(zhuǎn)買藥的過程中，他又聽熟了一個詞匯，叫“醫(yī)保控費(fèi)”。
所謂“醫(yī)保控費(fèi)”其實是指當(dāng)前醫(yī)療保險實施的“總額預(yù)付”制度——醫(yī)保部門每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。
“總額預(yù)付”制度的本意是為了激勵醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。但在實際執(zhí)行中，尤其是到了年底，醫(yī)保額度接近或已經(jīng)超標(biāo)時，“不敢”收病人是部分公立醫(yī)院常見的現(xiàn)象。在一些省會城市的省級醫(yī)院，每到年尾，住院部的醫(yī)生見到病人第一句話不是問病情，而是問“你是市醫(yī)保還是省醫(yī)保？”不同的答案決定了醫(yī)生不同的診療方式。
以北京市一名城鎮(zhèn)退休職工為例，如果是門診治療，一年最高報銷額度為兩萬元；如果收治住院，一年最高可累計報銷醫(yī)藥費(fèi)30萬元。“這可能導(dǎo)致的現(xiàn)象是，到了年底，高齡慢性病患者就特別不受醫(yī)院‘歡迎’。”孫玲表示。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張曉東曾在社交媒體中表態(tài)反對靶向藥進(jìn)入醫(yī)保，“這會給醫(yī)保造成更大的壓力，也會使患者更用不上藥。”
作為全世界覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障體系，中國醫(yī)保的支出確實一直在增長，并且超過了收入增長的速度。
2018年，我國共有13.45億人參加基本醫(yī)療保險。全年基本醫(yī)保基金總收入2.14萬億元，比上年增長19.3%；總支出1.78萬億元，比上年增長23.6%。
據(jù)《柳葉刀》雜志2016年一項實證研究顯示，在中國，肺癌、胃癌等六種常見癌癥人均年治療費(fèi)用約為6.8萬元，但當(dāng)年中國居民人均年可支配收入僅為2.4萬元。
在保費(fèi)提額有限、老齡化趨勢嚴(yán)峻的背景下，把價格不菲的抗癌藥納入醫(yī)保目錄，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)得起嗎？
張文清算了一筆賬，目前湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保費(fèi)是每人每年220元，財政會將這一費(fèi)用補(bǔ)助至520元。“泰瑞沙”進(jìn)入醫(yī)保目錄后，在湖南省，醫(yī)保基金一年大約需要為一名服用該藥物的患者支付10萬元。就是說，一位靶向治療患者要花掉200位參保人的醫(yī)保費(fèi)總額。
但國家醫(yī)保局多次明確，基本醫(yī)療保險公平普惠保障人民群眾的基本醫(yī)療需求。抗癌藥，算“基本”嗎？
有人提出，據(jù)國家醫(yī)保局提供的數(shù)字，2019年一季度，全國靶向藥報銷金額為10.58億元。以2018年醫(yī)保基金總支出1.78萬億元來算，靶向藥支出只會占到全年支出的0.24%。很難說，靶向治療的癌癥患者“擠占”了其他非腫瘤患者的醫(yī)保資源。
可這一觀點忽略的事實是，2018年第四季度，抗癌藥才開始成規(guī)模地進(jìn)入醫(yī)保目錄。以患癌人數(shù)增長速度來看，未來抗癌藥報銷金額會呈滾雪球的態(tài)勢增長。如果“泰瑞沙”真的像感冒藥一樣普及，醫(yī)保基金的支出可想而知。
盡管有明文規(guī)定，醫(yī)院不得以醫(yī)保額度用完為由拒收病人，在大部分醫(yī)院的文件中也從不提“醫(yī)保控費(fèi)”這4個字，但事實上每到年底，少收病人、減少醫(yī)療服務(wù)等都是一些醫(yī)院不得已的做法。
一次次跑醫(yī)院后，周洋聽到了許多醫(yī)生的“大實話”：想從醫(yī)保途徑買“泰瑞沙”，沒有；自費(fèi)買，有。“抗癌藥太貴了，擠占了好多額度和指標(biāo)。”看見醫(yī)生在醫(yī)保額度、藥占比等指標(biāo)間掙扎，周洋發(fā)現(xiàn)自己居然都能站在對方的立場去思考和體諒。
在醫(yī)療基金總額不可能大幅增加的前提下，本應(yīng)尋求共贏的醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方，仿佛坐在了一桌麻將前。
誰都知道，搓麻將不可能四方都贏。
效率之上，才有公平
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的病房，看起來和普通綜合性醫(yī)院的住院病房沒有太多區(qū)別。有人每天輸液，不過輸液袋里裝的是化療藥物。有人剛做完手術(shù)不久，正在等待病理檢測結(jié)果。還有人除了要定時服用靶向藥，言談舉止基本與健康人沒有兩樣。
“我確診時就是肺癌末期，而且還沒有適用的靶向藥。”一位已帶癌生存近3年的患者每隔一段時間就要住院化療，和好多病友都很熟悉。他說，大家平時也像普通人一樣”侃大山“開玩笑，但如果有病友去世的消息傳來，病房里就會沉默好一陣。
“生了這種病，大家都知道，沒有哪種藥是萬能的，醫(yī)學(xué)更不是萬能的。可人吧，總得有點念想。”
癌癥患者的念想很簡單：多吃一天藥，多活一天。
有的省市已經(jīng)想出了辦法。自2018年起，陸續(xù)有省市宣布，對國家談判的藥品實行單獨(dú)管理，不納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核。
2018年11月，國家醫(yī)保局聯(lián)合人社部、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實工作的通知》，要求各地“不得以費(fèi)用總控、‘藥占比’和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。”
2019年6月，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍在政策吹風(fēng)會上再次回應(yīng)抗癌藥進(jìn)醫(yī)保卻買不到的情況時表示，雖然有地區(qū)間不平衡的狀況，但總體上，就當(dāng)年的數(shù)據(jù)來看，抗癌藥供應(yīng)已比較順暢。
這一說法在周洋那里得到了印證。自2019年5月起，他又能持續(xù)通過醫(yī)保途徑給父親買到“泰瑞沙”了。
但這還不是2018年3月成立的國家醫(yī)療保障局的最終目標(biāo)。在這個“超級醫(yī)保局”里，集中了城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、藥品和耗材招標(biāo)采購等職責(zé)。
這意味著，切分醫(yī)保基金這塊蛋糕，不再僅有控制藥占比或醫(yī)保限額這些單一的手段。
在去年11月結(jié)束的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整談判中，150個藥品最終有97個談判成功，價格平均降幅超過了60%，其中有70個是新增藥品。
除了不斷進(jìn)入目錄的抗癌藥，常見藥品也正以更大數(shù)量和更低價格被醫(yī)療保障局集中采購。2019年，“4+7”城市藥品帶量采購正式從試點推廣至全國。25個“4+7”試點藥品擴(kuò)圍采購成功，平均降幅25%。今年1月17日，新一輪33種藥品的帶量采購即將開標(biāo)，其中不僅有抗腫瘤和罕見病藥物，也有高血壓、糖尿病等重大慢性病用藥。
和節(jié)約必要支出同樣重要的，是杜絕違法支出。2019年，醫(yī)保基金監(jiān)管提出建立“飛行檢查”工作制度，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。同時，探索建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。
……
所有的措施都指向同一個目標(biāo)，盡量提高醫(yī)保基金的使用效率，以此實現(xiàn)三方共贏的局面：醫(yī)院不為難，“小藥”不漲價，抗癌藥吃得起。
按照風(fēng)險分擔(dān)的大數(shù)法則籌資建立的中國醫(yī)療保障體系，囊括了13多億人的命運(yùn)，不僅關(guān)系他們的現(xiàn)在，還有未來。在這個系統(tǒng)里，每一個微小的漣漪都會無限擴(kuò)散，影響到許多原本平靜的池塘。
周洋暫時不用再琢磨要不要賣房，他的父親又能去公園散步，和熟人熱絡(luò)地打著招呼，“好了好了，每頓又能吃下一整碗飯了。”
（應(yīng)采訪對象要求，本文周洋及部分醫(yī)生為化名。）
羅娟
