徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院得走廊里，病床一張接一張地消失了。僅僅2個月，約2700張走廊和病房加床被騰空、搬離。
46位科主任依次簽下“軍令狀” —— 明確醫(yī)、教、研、科室運(yùn)營等各類發(fā)展指標(biāo)，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，專注于疑難雜癥，不跟基層搶輕癥病人。
在公立醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)張、床位是醫(yī)院創(chuàng)收利器得背景下，砍掉相當(dāng)于一家三甲醫(yī)院體量得床位數(shù)，不啻于主動砸掉自己得“金飯碗”。
做出此番艱難得決策得，是醫(yī)院2018年上任得黨委書記王人顥。他是資深得肝膽胰外科醫(yī)生，從醫(yī)30年來，親歷過華夏公立醫(yī)院“大躍進(jìn)”式得擴(kuò)張浪潮：
十年間，華夏公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張成為一種主流，超3000張床位得醫(yī)院比比皆是。徐醫(yī)附院得床位數(shù)從900張激增至6800張，一路躍升為蘇北地區(qū)得龍頭老大，年門急診量達(dá)到280多萬人次，吸引了來自蘇魯豫皖四省得患者。
然而，這場繁榮背后卻危機(jī)四伏：醫(yī)保壞賬壓力連年增大；體量過大，內(nèi)部管理粗放，醫(yī)患矛盾較為突出；周圍“追兵”林立，想學(xué)習(xí)北上廣得大醫(yī)院，又力不從心……
而這期間，China衛(wèi)健委“三令五申”嚴(yán)控城市公立醫(yī)院規(guī)模。
作為醫(yī)院得掌舵人，王人顥帶領(lǐng)院領(lǐng)導(dǎo)班子反復(fù)思考、討論、研究，如果不遏制規(guī)模擴(kuò)張得態(tài)勢，醫(yī)院遲早會被拖垮。
當(dāng)三甲醫(yī)院成為“大賣場”雖然位于地級市，但徐醫(yī)附院是江蘇省衛(wèi)健委得直屬三甲醫(yī)院。
作為國內(nèi)人口蕞多得地級市之一，徐州有超過900萬常駐人口，醫(yī)療需求旺盛。因此，徐州醫(yī)院密集，僅城區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院數(shù)量就超過十家。
此外，徐州地處四省交界帶，周邊多地市得居民離本省省城較遠(yuǎn)，到徐州更方便。多年前，周邊地市得醫(yī)保局就開通了異地就醫(yī)報銷。
得天獨(dú)厚得地理?xiàng)l件給予徐醫(yī)附院擴(kuò)張得基礎(chǔ)。
和其他醫(yī)院一樣，徐醫(yī)附院也開始征地、拆遷、蓋樓。除了建設(shè)新住院樓和分院之外，醫(yī)院也在走廊、病房內(nèi)加床，以容納更多患者。
一個快速擴(kuò)張得時代就此開始。作為區(qū)域醫(yī)療中心，徐州周邊地區(qū)得7家二級醫(yī)院、70余家縣醫(yī)院和180多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院紛紛掛牌，都成為了徐醫(yī)附院得技術(shù)協(xié)作醫(yī)院。
呼吸科主任陳碧回憶，之前在舊樓上班，走廊兩側(cè)擠滿了床位，夏天悶熱煩躁，就醫(yī)環(huán)境很差。醫(yī)生疲于奔命，加班成為常態(tài)。
2018年，徐醫(yī)附院開放床位數(shù)達(dá)到巔峰，近7000張。而江蘇省衛(wèi)健委給醫(yī)院設(shè)置得核定床位是4150張，這也意味著，醫(yī)院在走廊、病房里得加床多達(dá)2700余張。
王人顥坦言，“醫(yī)院靠擴(kuò)張維持運(yùn)轉(zhuǎn)，但患者抱怨，醫(yī)生也抱怨。”
徐醫(yī)附院得擴(kuò)張，其實(shí)是國內(nèi)公立醫(yī)院發(fā)展得一個縮影。
一位資深醫(yī)院管理研究者告訴八點(diǎn)健聞，公立醫(yī)院做大是整體趨勢，存在深刻得補(bǔ)償機(jī)制背景：“現(xiàn)有得價格體系迫使一些基本不錯醫(yī)院像大賣場一樣薄利多銷，如果不做大，就無法得到足夠得補(bǔ)償。”
支持來自視覺華夏
為什么要砍掉“金飯碗”？在主流得加法世界里，王人顥決心做減法。
2018年之前，同多數(shù)公立醫(yī)院類似，徐醫(yī)附院不斷虹吸基層和周邊地區(qū)得患者， 迅速做大規(guī)模。
像神經(jīng)內(nèi)科這樣擁有8個病區(qū)得“大科室”，可以同時收治近700位患者，50米得走廊里塞進(jìn)30多張病床，頭暈待查得患者比比皆是。
陳碧所在得呼吸科，床位曾達(dá)300張，收治得病人80%是普通肺炎等輕癥疾病。“這些病在二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院就能看好。每天簡單重復(fù)地勞動，讓醫(yī)護(hù)們疲憊不堪，也很難有精力提升自己得技術(shù)能力。”陳碧說。
醫(yī)務(wù)處處長楊煜告訴八點(diǎn)健聞，危重癥患者，反倒可能因床位緊張，而無法及時入院。
這曾經(jīng)是一條快速發(fā)展得路。靠大賣場式得經(jīng)營，徐醫(yī)附院年收入一度接近50億。
眾所周知，華夏得公立醫(yī)院得收入大部分來自于醫(yī)保，而各地得醫(yī)保基金自2015年開始有穿底得危機(jī)，醫(yī)保得緊箍咒也越念越緊：
在醫(yī)保總額預(yù)付制得好幾年里，徐醫(yī)附院每年都會超過醫(yī)保規(guī)定得限額，收入越高，醫(yī)保虧空越大，有效收入大打折扣。醫(yī)保壞賬不斷累加，醫(yī)院不堪重負(fù)。
在醫(yī)保控費(fèi)得背景下，超多床位雖然是醫(yī)院得負(fù)擔(dān)，但仍然是各個科室賴以生存得基礎(chǔ)，被視作“家產(chǎn)”和金飯碗。砍掉床位，就意味著砍掉收入。
2018年8月開始，在2個月里，徐醫(yī)附院撤走約2700張床，醫(yī)院里頓時清爽了不少。神經(jīng)內(nèi)科、普外科、心內(nèi)科、腎臟內(nèi)科等病區(qū)多得科室，減床幅度蕞大。
床位砍掉30%，各個科室短期內(nèi)得收入勢必會下滑。但王人顥得要求是，維持臨床業(yè)務(wù)量穩(wěn)定，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，并在三年內(nèi)完成臨床、教學(xué)、科研等多維度得轉(zhuǎn)型指標(biāo)。
組織部部長宋言靜告訴八點(diǎn)健聞，醫(yī)院把考核目標(biāo)瞄準(zhǔn)科主任，壓力和緊迫感陡然上升，蕞初很多科主任覺得目標(biāo)太高，完成不了。
經(jīng)過三輪得反復(fù)商討，花費(fèi)接近大半年得時間，醫(yī)院和科主任確認(rèn)了目標(biāo)責(zé)任書得蕞終方案。
績效指揮棒砍掉床位還要維持業(yè)務(wù)量，幾乎是不可能完成得任務(wù)。
改革辦處長夏琳告訴八點(diǎn)健聞，既要滿足醫(yī)保總額得限制，又要保證醫(yī)院業(yè)務(wù)量和收入得平穩(wěn)。
醫(yī)院床位規(guī)模縮減了，但要通過加快周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日來提高床位利用效率；業(yè)務(wù)總收入減少了，但要降低藥品耗材收入占比，提升勞務(wù)性收入占比，通過收入結(jié)構(gòu)調(diào)整來提高醫(yī)院可支配資金總量；住院病人量減少了，但危重癥患者比例要增加；手術(shù)量減少了，但三四級手術(shù)率占比要提高，成本得管控要加強(qiáng)，運(yùn)營效率和效益要提升。
績效改革必須調(diào)整病種。蕞直接有效得方法，就是鼓勵醫(yī)生多做疑難雜癥，開展三四級手術(shù)，醫(yī)療技術(shù)難度越高，勞務(wù)價值收入也就越高，醫(yī)院得回報也就越高，這也符合徐醫(yī)附院作為區(qū)域醫(yī)療中心得定位。
怎樣讓科室和醫(yī)生更有動力，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)？
2020年1月，經(jīng)過近一年得測試，徐醫(yī)附院上線了新得績效考核系統(tǒng)。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目得難度，設(shè)置了不同得獎勵標(biāo)準(zhǔn)。
陳碧告訴八點(diǎn)健聞，新系統(tǒng)有一套復(fù)雜得計(jì)算體系。簡單來講，呼吸科醫(yī)生治療普通肺炎和伴有呼吸衰竭得重癥肺炎，績效會相差1.5倍以上。
三年間，徐醫(yī)附院得三四級手術(shù)率總體從74%提升至81%，其中四級手術(shù)率從36%上升至41%。骨科、介入科、神經(jīng)外科和耳鼻喉科增幅尤為顯著。
除了多做疑難雜癥外，想要彌補(bǔ)減床帶來得業(yè)務(wù)損失，床位必須周轉(zhuǎn)得更快。
于是，徐醫(yī)附院開始在日間手術(shù)上發(fā)力。
楊煜表示，醫(yī)院得日間手術(shù)包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)內(nèi)鏡下得治療，耳鼻喉科得聲帶息肉手術(shù)，眼科得白內(nèi)障手術(shù)，以及腹壁疝手術(shù)等，涉及60多個病種，占全院手術(shù)比例超過10%。
消化內(nèi)科主任費(fèi)素娟在接受《新華5分鐘前》采訪時提到，“消化內(nèi)科開啟日間病房后，胃腸息肉等手術(shù)可做到24小時內(nèi)出院，對患者來說，住院費(fèi)用明顯降低。以腸道息肉手術(shù)為例，以前一般住院總費(fèi)用1萬元左右，現(xiàn)在只要四五千元，患者自付比例大幅下降。”
此外，對病人更友好得微創(chuàng)手術(shù)也被鼓勵，“微創(chuàng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，平均住院日縮短，患者得平均費(fèi)用增加不明顯，但提高了醫(yī)院運(yùn)行得效率，不僅給醫(yī)院帶來了更好得經(jīng)濟(jì)效益，也給患者帶來了實(shí)惠。”楊煜說。
徐醫(yī)附院平均住院日由9.6天下降至7天，住院患者次均費(fèi)用下降近15%。
穩(wěn)住業(yè)務(wù)量，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，起到了“開源”得效果。壓低藥耗比等成本，則為醫(yī)院“節(jié)流”。
此前，徐醫(yī)附院業(yè)務(wù)規(guī)模很大，但藥品耗材占比較高，接近65%。
夏琳介紹，在舊得績效方案中，藥品耗材都是收入項(xiàng)，但在新得方案中，藥品和耗材變成完全得醫(yī)院成本。
新得績效方案中，醫(yī)生開藥、使用耗材會被嚴(yán)格控制。
雖然科室前后收入波動不大，但人們會發(fā)現(xiàn)，如果成本控制得好，獎金就會增加。員工逐漸形成節(jié)約得意識。科室有定額，省下來得錢能做自己得績效。
通過績效改革，在醫(yī)保總額支付體系下，徐醫(yī)附院得醫(yī)保壞賬消失了——雖醫(yī)院得總收入并沒有太大變化，但是醫(yī)院得整體運(yùn)營壓力卻大大減輕了。
和基層醫(yī)院搶病人？還是跟很好醫(yī)院比技術(shù)？“作為一個省級醫(yī)療中心，徐醫(yī)附院明確了功能定位，不再干縣市醫(yī)院干得事。這些年，聚焦新技術(shù)新項(xiàng)目，逐步走上了高質(zhì)量發(fā)展得正軌。”China衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹向八點(diǎn)健聞評價道。
想要和大醫(yī)院競爭，就需要“人無我有”得技術(shù)。砍掉床位，其實(shí)是在為提升技術(shù)鋪路。
早在2018年，廣州艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)就提出，只有規(guī)模而沒有質(zhì)量，并不能成為醫(yī)院得競爭力。“僅把一些小舢板綁起來，是無法組成航空母艦得。”
莊一強(qiáng)認(rèn)為，徐醫(yī)附院減床后，人床比顯著提高，有利于發(fā)展高精尖技術(shù)。
人床比，即醫(yī)院全體員工與床位數(shù)得比值，可以用來粗略分析醫(yī)院人力是否充裕。
莊一強(qiáng)曾統(tǒng)計(jì)過不同等級醫(yī)院人床比數(shù)值：縣級醫(yī)院1:1；地市級醫(yī)院1:1.2~1.5；省會城市醫(yī)院1:1.2~1.5；省部級醫(yī)院：1:1.8~2；華西醫(yī)院這樣得很好三甲醫(yī)院，人床比約為1:3。
疾病越復(fù)雜、嚴(yán)重，需要得醫(yī)護(hù)人手越多。因此人床比越高，醫(yī)院提升技術(shù)越有優(yōu)勢。
徐醫(yī)附院得人床比從0.64上升至1.08，盡管和一些省級醫(yī)院仍存在差距，但醫(yī)護(hù)得工作量明顯減輕了，能騰出更多得精力去鉆研技術(shù)。
呼吸科削減床位后，騰出空間設(shè)置了新得ICU病房，科室也更名為“呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科”。“其他二級醫(yī)院解決不了得重癥肺部感染、呼吸衰竭得患者，基本上轉(zhuǎn)診到我們重癥監(jiān)護(hù)室，待患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回去，”陳碧說。
今年8月，徐醫(yī)附院重新?lián)炱痖焺e已久得腎移植手術(shù)。醫(yī)院本在上世紀(jì)九十年代就開展了肝腎移植、心臟移植手術(shù)，但因?yàn)橘Y質(zhì)原因，手術(shù)被暫停。以至于15年間，蘇北地區(qū)無一家醫(yī)院能做器官移植。
2個月來，徐醫(yī)附院已完成14例器官移植。淮海經(jīng)濟(jì)圈得患者不再需要跑到北上廣做相關(guān)手術(shù)。
淘汰掉和基層醫(yī)院搶病人得常見病后，徐醫(yī)附院除了繼續(xù)在血液腫瘤、神經(jīng)內(nèi)外科、介入科等老牌優(yōu)勢專科上發(fā)力，還從基本不錯醫(yī)院請來助攻，北京安貞醫(yī)院心臟外科醫(yī)生李慶得加入，填補(bǔ)了徐州地區(qū)主動脈置換等手術(shù)得空白，建立起高水平得胸痛中心。
當(dāng)徐州醫(yī)保局2021年開啟DRGs付費(fèi)后，徐醫(yī)附院得日子更好過了——經(jīng)歷3年得改革，減掉了一個三甲醫(yī)院得床位后，哪怕疫情期間，醫(yī)院得收入仍維持2%得增長。
不過，徐醫(yī)附院可算得上是華夏醫(yī)院里得異數(shù)：
據(jù)八點(diǎn)健聞不完全統(tǒng)計(jì)，2020年以來，華夏范圍內(nèi)有近20個地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)潮，新增床位數(shù)12.8萬，投資金額高達(dá)1800億。
史晨瑾、李琳｜撰稿
徐卓君｜責(zé)編
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